アメリカで医療を受けるにあたっては、健康保険を持っていると持っていないとで、治療費に大きな差が出る可能性があります。これは、ドクターや検査施設等の医療プロバイダーは、保険会社と契約をしていて、その契約の下ではその保険会社の保険を持っているメンバーがそのプロバイダーを利用するとより安い金額になるようになっているからです。
ですので、保険の加入者は、持っているプランで掛かれる医療プロバイダーにいつも行くようにすれば良い訳です。その持っているプランで掛かれる医療プロバイダーのかたまりの事を「ネットワーク」と言います。
そして、このネットワークの内か外かを、インネットワーク/in-network 、アウトオブネットワーク/Out-of-Network と言います。
アウトオブネットワークのドクターや医療施設を利用すると、医療プロバイダーは彼らの好きな金額を請求できますので、患者側は、より高い医療費を支払うことになります。
プランにもよりますが、保険を持っていたとしても、アウトオブネットワークだと無保険と同様に扱われ、高額の医療費を請求されることになります。
実際に、ネットワークのインとアウトだとどのくらい医療費に違いがあるのか、あなたは想像がつきますか？
今日は、その差が分かるすごいレポートを見つけましたので、ご紹介します。
これは、AHIP（American’s Health Insurance Plans）と言う健康保険を取り扱う1300以上の保険会社がメンバーとなっている組織が、2013年に発表したリポートで、アウトオブネットワーク/Out-of-Network での請求の最高額と、同じ地域で同じ診療内容だった場合のメディケア/Medicare の弁済額と比べたものです。調査はアメリカの大きな州、30州でのリポートです。
このレポートの詳しい詳細はこちらのAHIPのウェブページ「Survey of Charges Billed by Out-of-Network Providers: A Hidden Threat to Affordability 」から、PDFファイルで取得することができます。
これによると、医療費請求の全体の12%はアウトオブネットワークで、
そのアウトオブネットワークの医療プロバイダーの中には、法外な金額の請求しているものがある。そして、このようなケースは30の州全てで発見されている。
という事です。具体的にどのくらい法外かという点ですが、この下の図がそれを表しています。
まず、一番左側の一番短い棒グラフですが、メディケアのプログラムの下では弁済額$571の結腸内視鏡/Colonoscopy と生体組織検査/Biopsy に対して、アウトオブネットワークの請求の最高額はその33倍以上である$19,000 です。
33倍がこの調査の中ではもっとも小さい数字ですね。
同じように見て行って一番右側のもっとも高い請求額ですが、Subsequent Hospital Care、つまり、その後の入院費用については、$100のメディケア弁済に対して、なんと約95倍の$9,471です。
メディケア弁済額が＄100と額が小さいので、95倍でも一万ドルにはなりませんが、これがもしも＄500の治療だったら、どうでしょう？
もしもあなたが、やむおえずアウトオブネットワークのプロバイダーを利用し、結果的にこのような額を請求されたとしたら、どう感じるでしょうか。
メディケア弁済額が$100であることは知らずに、入院して受けた医療サービスが$9,000以上だったら、アメリカだからこんな事もあるだろうな。。。と思って目をつぶりますか？それとも「これは何かの間違いですか？」と問い合わせしますか？
このAHIPのレポートでは、保険会社が提供した医療サービスに対して支払う金額ばかりがフォーカスされて、アウトオブネットワークのプロバイダーがどのくらい患者に請求するかは無視され続けている。と主張されています。
また、
アウトオブネットワークでのサービスを受けてしまった患者に対して、法外な高額すぎる医療費請求から守るようなメカニズムは存在しない。
とも断言されています。
だから、アメリカでは、自分で自分を守る。もしくは家族や知り合い同士、助け合う必要があるんだと私は思います。そして、私は皆様が「こんなことになるなんて・・」という情況にならなように、このブログで情報提供することでお手伝いをさせていただいていると考えています。
